申請書類一覧

│保険証│病気・ケガ│慶弔│保健事業│

氏名変更・資格確認書・資格情報のお知らせ

氏名変更（訂正）届（資格確認書対応ver.）
資格確認書（再）交付申請書
資格確認書滅失届
資格情報のお知らせ再交付申請書

扶養申請関係書類

被扶養者異動届（資格確認書対応ver)
生計維持申立書
給与支払証明書
給与収入のみである旨の申立書
一時的な収入変動に係る事業主の証明書

健康保険任意継続

健康保険任意継続資格取得申請書
被扶養者異動届（任継）
健康保険任意継続資格喪失申出書
健康保険任意継続被保険者変更（訂正）届
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病気・ケガ

健康保険限度額適用認定申請書
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（非課税証明を添付してください）
傷病手当金請求書 　（出力後Ａ３版に拡大して申請してください）
療養費支給申請書　（出力後Ａ３版に拡大して申請してください）
※記入見本３パターンあり
療養費支給申請書（はり・きゅう用）2024年9月まで
療養費支給申請書（はり・きゅう用）2024年10月以降版
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）2024年9月まで
療養費支給申請書（あんまマッサージ）2024年10月以降版
医師の同意書（はり・きゅう用）
医師の同意書（あんま・マッサージ用）
往療状況確認表（往療の場合）
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
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慶弔

出産手当金請求書　（出力後Ａ３版に拡大して申請してください）
出産育児一時金・付加金請求書
※記入見本２パターンあり
育児休業等取得者申出書（新規・延長）
育児休業等取得者終了届
埋葬料（費）・付加金請求書
※記入見本３パターンあり
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保健事業

禁煙チャレンジ申込書（禁煙宣言書）
禁煙チャレンジ補助金支給申請書
禁煙チャレンジ結果報告書
健康講習会等開催申請書
健康講習会等補助金支給申請書
インフルエンザ予防接種補助金支給申請書
高額医療費資金貸付申込書
高額医療費資金借用書
出産費資金貸付申込書
出産費資金借用書
特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書
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